El Trastorno del Espectro Autista (TEA) es un conjunto heterogéneo de alteraciones del neurodesarrollo cuyas características incluyen principalmente dificultades de interacción social (1,2,3,4,5,6,8,9), trastornos comunicativos (1,2,3,4,5,6,7,8,9) y patrones restringidos de actividades e intereses (1,2,5,6,7,8,9) con muy poca flexibilidad en el razonamiento y comportamiento (2,5). Para más detalles sobre la condición puede revisar nuestra publicación Qué es el Trastorno del Espectro Autista?.
A nivel de terapia física es importante considerar las alteraciones sensoriales, su afectación en el control de la postura y sus movimientos. Existen patrones propios de la marcha que deben ser analizados también. Al final, se busca que el niño o niña tenga un desempeño funcional adecuado y se previenen las alteraciones músculo-esqueléticas que podrían afectarle a futuro. A continuación algunas consideraciones importantes al momento de plantear el tratamiento en terapia física.
Alteraciones Sensoriales
Se estima que hasta un 95% de los casos de TEA tienen alteraciones del procesamiento sensorial (6), donde las más frecuentes son hiporesponsividad, hiperresponsividad, comportamientos de búsqueda de sensaciones y disminución del filtrado auditivo (6). En segundo lugar están las alteraciones del gusto, visión, olfato y tacto (3,6), siendo estas dos ultimas las predictoras más fuertes del deterioro social en niños con alto nivel de funcionamiento (6). Aún no se comprende completamente las bases neurobiológicas de estas alteraciones (3), pero sí se tiene claro que explican algunas de las respuestas inusuales que tienen a ciertos estímulos (2) y que limitan considerablemente sus funciones adaptativas (3). Las alteraciones sensoriales se vuelven más significativas entre los 6 y 9 años de edad (6) y el beneficio de las intervenciones en esta área está ampliamente documentado (7).
Cualquier alteración a nivel sensorial va a afectar el control postural. La información proveniente de los sistemas somatosensorial, vestibular y visual es indispensable para lograr los ajustes posturales anticipatorios que acompañan todos los movimientos que realizamos (3). La afectación de estos ajustes por causas sensoriales provocará problemas de balance, orientación y organización de los movimientos (3). Los estudios mencionados por Kandell incluso indican que alteraciones somatosensoriales pueden afectar nuestra postura en superficies firmes, mientras que la afectación de los sistemas visual y vestibular lo harán principalmente en superficies inestables (3). Los ajustes posturales automáticos no son simples reflejos, sino movimientos musculares altamente organizados, flexibles y adaptables que previenen las caídas (3). Además, la importancia que le da el Sistema Nervioso Central a la información sensorial cambia según la tarea y el ambiente en que se desarrolla (3). Todo lo anterior deja claro que ante un trastorno sensorial es indispensable el análisis de la alteración postural que está provocando y su consecuencia en los movimientos que realiza.
Alteraciones Motoras
Se estima que entre un 60% y un 80% de las personas con TEA tienen alteraciones motoras (4). En los estudios realizados con niños, jóvenes y adultos con esta condición se han identificado algunos problemas frecuentes, donde resalta la hipotonía (2,4,7) se observa hasta en un 30 a un 50% de los casos (2,8), y que incluso puede asociar problemas posturales (2,7,8) e incluso causar escoliosis (2). El retraso del desarrollo psicomotor (2,6,9) es común y puede ser identificado en algunos casos alrededor de los 7 meses (9). Algunos autores también reportan la ataxia (7) como una condición asociada al TEA. Se observa también niños apáticos, con actividad motora reducida y posturas de reposo o por el contrario casos con una elevada actividad por muchas horas (2,6).
Las estereotipas son movimientos involuntarios, coordinados, repetitivos, rítmicos, sin objetivo definido y que siguen un patrón definido (8) y han estado asociadas a los niños con TEA desde las primeras descripciones realizadas por Kanner en 1943 (8). Para algunos autores, estos movimientos sirven para responder a emociones, para relajación o por búsqueda de estímulos. Independientemente de la causa, no forman parte del movimiento normal, y si son realizadas de forma brusca y durante periodos muy largos de tiempo, pueden afectar el aparato psicomotor (2,8).
A nivel de motora gruesa presentan, problemas de coordinación (2,8,4) especialmente frente a obstáculos (4), alteraciones del balance y equilibrio (2,4,8,9), problemas de planeación motora (4) y de control de la velocidad de movimientos (4). También se observan los problemas de motora fina (2,4,8,9) que pueden venir asociados a las alteraciones descritas anteriormente. También pueden tener variaciones del movimiento normal por efecto secundario de fármacos (2), lo que obliga a los terapeutas a conocer el tratamiento médico, sus dosis y sus efectos secundarios.
Marcha
Respecto a la marcha, los estudios reportan que se encuentran alteraciones en un 19% de los casos (2), siendo la marcha de puntillas uno de los patrones más comunes (4,8) junto con la marcha estilizada (8) (conocida en inglés como manner o style walking), la cual se describe como la colocación de los miembros inferiores para bridar soporte y propulsión al mismo tiempo (8). En ambos casos se muestra una reducción del movimiento del tobillo (8), aunque no existe consenso respecto a variaciones en los rangos de movimiento de las articulaciones. Entre las desviaciones más comunes mencionadas en la revisión de Kindegran, Gallagher y Gormley (2015) se mencionan el ancho de paso (base de sustentación) más amplia, pasos más cortos y cadencia mayor (8), todas ellas estrategias que buscan mayor estabilidad manteniendo el centro de gravedad lo más estable posible8. Estos mismos autores piensan que estas alteraciones pueden estar causadas por problemas en la propiocepción o incluso en la ansiedad asociada a esta condición (8) y que las esterotipas pueden afectar la marcha en forma de saltos (8).
Estos problemas motores afectan las actividades de la vida diaria, entorno educativo y socialización (4), así como la práctica de ciertos deportes que requieren mucha coordinación (2). El déficit de atención también tiene una influencia negativa en el aprendizaje motor, especialmente cuando no se pueden concentrar para encontrar soluciones a problemas que involucran movimiento corporal (2).
Intervención
Desde el punto de vista fisioterapéutico, los objetivos más importantes van a estar orientados a maximizar la independencia funcional (1,2) y minimizar los déficits asociados a nivel sensorial, motor y postural (2). La variabilidad a nivel conductual y cognitivo hace que el reconocimiento de fortalezas y debilidades sea fundamental en el abordaje (5,12) y siempre debe basarse no solo en alteraciones sino también en sus necesidades, motivaciones e intereses (1,2), así como el hecho que estos elementos van cambiando conforme el niño crece (1).
La heterogeneidad del trastorno provoca que hasta ahora no exista consenso sobre cual programa o modelo de intervención es el más eficaz (1), esto sin olvidar que es complicado generar evidencia para tratamientos de trastornos de origen neurológico (13). Sin embargo, es posible encontrar guías y estudios que sugieren algunos principios generales que se deben considerar para realizar la intervención:
El diseño de objetivos y estrategias de intervención se debe apoyar en una evaluación exhaustiva de destrezas y dificultades del niño (1).
- Deben incluir objetivos concretos que sean fácilmente medibles y susceptibles a valoración (1).
- Deben ser individualizados, personalizados y hasta donde sea posible, llevarse a cabo en entornos que resulten naturales para el niño (1,2,13).
- Es fundamental crear en el niño motivos para comunicarse y socializar con otras personas, tanto adultos como niños y en ambientes variados (1).
- La familia debe considerarse como un agente activo en el proceso de planeación y enseñanza, dado que ellos pasan la mayor parte del tiempo con el niño (1).
- El modelo de intervención debe respetar la necesidad de orden y estructura en las primeras sesiones, sin embargo, no deben permanecer rígidas y estáticas en el tiempo (1).
- Se debe incluir el juego, por ser una actividad que estimula el desarrollo físico, sensoriomotor, cognitivo, social y emocional del niño (1).
- No debe ser una carga excesiva de estimulación, sino más bien que el adulto entre en el juego que vaya desarrollando el niño según la etapa en la que se encuentra (1).
- Debe ser multidisplinario y permanente a lo largo del ciclo vital. En constante revisión y monitoreo para potencializar el desarrollo del niño (2,13).
- El ejercicio físico es un componente indispensable, no solo para mejorar la condición cardiovascular sino también por el beneficio que conlleva la liberación de endorfina en el control de las emociones (12). Incluso hay estudios que sugieren realizar ejercicio cardiovascular antes de las actividades escolares (7).
- Las sesiones deben incluir retos a nivel físico, sensoriomotor, cognitivo y hasta a nivel social. La simple repetición de actividades ha demostrado tener una eficiencia muy limitada (13).
Se recomienda la intervención temprana en niños con retrasos del desarrollo aunque no haya un diagnóstico definitivo (6), especialmente a nivel sensorial. Parte de la labor se debe centrar en dotar a los padres y familiares de recursos y estrategias necesarias para garantizar la generalización del aprendizaje, manejar situaciones conflictivas o difíciles y potenciar el desarrollo óptimo de los niños (1). En edades tempranas se priorizan objetivos relacionados con la comunicación, desarrollo social y juego (1).. Lastimosamente en algunos países, no es tan precoz como ocurre en otros trastornos del desarrollo debido a la complejidad de detectar casos antes de los 2 años (1).
Agentes Físicos y otras opciones terapéuticas
Dentro de los agentes físicos que han mostrado mayores beneficios se menciona el agua (hidroterapia) (2,7), pues es un medio terapéutico y lúdico que permite realizar ejercicios de tonificación, coordinación, equilibrio, relajación, motricidad fina y marcha (2). Es muy efectivo para trabajar la propiocepción y el reconocimiento del esquema corporal y su relación con las respuestas motrices y sensoriales (2). También permite fortalecer las relaciones sociales y familiares (2). Otras opciones terapéuticas que han mostrado resultados muy positivos incluyen la musicoterapia y la equinoterapia (7).
En los niños y adolescentes de alto funcionamiento se debe priorizar las habilidades sociocomunicativas y la reducción de la inflexibilidad y la rigidez del comportamiento, estimular la regulación emocional y el autocontrol así como la prevención de las conductas inadecuadas (1).
Conclusiones
El tratamiento fisioterapéutico en TEA representa una oportunidad emergente para la terapia física pediátrica. La incidencia de esta condición, sumado con los mecanismos que cada día se perfeccionan para lograr su detección a edades tempranas, son elementos que muestran la importancia de conocer las características y tratamiento de estos niños, especialmente en sus primeros años de vida. Estudios recientes sugieren que la fisioterapia debe iniciar antes de los 3 años e incluso se recomienda la intervención temprana en niños con sospecha de TEA, dado que, si se espera a que el diagnóstico sea definitivo, se corre el riesgo de tener un pobre desarrollo motor, el cuál puede impactar aún más negativamente el lenguaje, el desarrollo social y el cognitivo.
Uno de los retos más importantes para el profesional en fisioterapia es el poco interés que mostrarán algunos niños en aprender por imitación, tanto a nivel gestual como motor. Independientemente de la edad y los rasgos que presentan, la evaluación exhaustiva de sus capacidades y limitaciones debe guiar la definición de los objetivos. Al ser un trastorno con un espectro tan amplio, no se puede encasillar a los niños basado únicamente en las características del trastorno. Se debe analizar a profundidad sus alteraciones sensoriales, posturales y motoras, así como las particularidades del ambiente en que se desarrolla.
La familia es el elemento principal en la intervención terapéutica. El fisioterapeuta debe ayudar en la comprensión y educación respecto al trastorno y las características propias que presenta el niño. Es importante que recuerde que cada núcleo familiar es diferente y todos presentarán ventajas y desventajas al momento de sugerir objetivos a corto y mediano plazo. También debe guiar a la familia mientras el niño se desarrolla y adquiere nuevas habilidades, así como prepararlos para etapas futuras a las que se enfrentaran como familia.
Un 10% de las personas con TEA tienen habilidades excepcionales en música, arte, cálculo y memoria (3). Un tercio de ellos logra un tono perfecto al cantar aún sin entrenamiento musical (3).. Sus capacidades tienen a ser menospreciadas por la sociedad y aún no se ha llegado al nivel de inclusión que merecen tener. Como profesionales en salud, el fisioterapeuta también debe colaborar en la educación de la población para buscar más y mejores oportunidades para su desarrollo y aprendizaje.
Literatura consultada
1. Martos-Pérez J, Llorente-Comí M. Tratamiento de los trastornos del espectro autista: unión entre la comprensión y la práctica basada en evidencia. Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S185-S191.
2. Cazorla-González JJ. Cornella i Canals J. Las posibilidades de la fisioterapia en el tratamiento multidisciplinario del autismo. Rev Pediatr Aten Primaria. 2014; 16:85.e37-e46.
3. Kandel E, Schwartz J, Jessell T, Siegelbaum S, Hudspeth A. Principles of Neural Science. Fifth Edition. United States of America. McGrawHill; 2013.
4. Zikl P, Petru D, Dankova A, Dolezalova H, Safarikova K. Motor Skills of Children with Autistic Spectrum Disorder. SHS Web Conferences. 2016; 26(01076).
5. Ruggieri V, Arberas C. Trastornos Generalizados del Desarrollo, aspectos clínicos y genéticos. Actualizaciones en Neurología Infantil. MEDICINA (Buenos Aires) 2007; 67/1: 569-585.
6. Gutiérrez J, Chan M, Imperatore E. Funciones sensoriales en niños menores de 3 años diagnosticados con Trastorno del Espectro Autista. Revista Chilena de Terapia Ocupacional. Vol 6, No 1, Julio. 2016. 89-98.
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8. Kindregan D, Gallagher L, Gormley J. Gait deviations in Children with Autism Spectrum Disorder. A review. Autism Research and Treatment. 2015; Articule ID 741480.
9. Leonard HC, Elsabbagh M, Hill EL. Early and persistent motor delay in infants at-risk of developing autismo spectrum disorder: a prospective study. European Journal of Developmental Psychology. 2014; 11(1), 18-35.
10. Aguirre R. Desarrollo de la cognición social en personas con trastorno del espectro autista. Revista Chilena de Terapia Ocupacional. Vol 13, No. 2. Diciembre 2013. Pag 11-19.
11. Chiara M, Mazza M, Mariano M, Peretti S, Dimitriou D, Masedu F, Valenti M, Franco F. Simple Mindreading Abilities Predict Complex Theory of Mind: Developmental Delay in Autism Spectrum Disorders. J Autism Dev Disord. 2017.
12. Kaur J, Sharma S, Bathia MS, Sachdev M. Asperger Syndrome and Physiotherapy. Delhi Psychiatry Journal 2013. 16(1). 171 – 176.
13. Nielsen J, Willerslev M, Christiansen L, Lundbye J, Loretzen J. Science-based neurorehabilitation: recomendations for Neurorehabilitation from Basic Science. Journal of Motor Behavior. 2015; 47(1): 7-17.
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